| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Verscharen |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Nelly Simone Marie |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Dochter |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 11-4-1907 |
| 8. | Geboorteplaats: | Ixelle |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | zonder |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Ververstraat 60 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | oct. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Brussel |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 12-9-1917 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Hoge Zwaluwe (pensionaat Sacré Coeur) |
| 1. | Volgnummer: | 2 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Imbeeck, van (weduwe van Robert Verscharen) |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Antoinette |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Moeder |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 25-5-1881 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Ververstraat 60 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | oct. 1914 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Brussel |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 26-7-1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Brussel (Rue Calvin 16) |